Новость

фото новости

ГБУЗ ЛО "Сланцевская МБ" по распоряжению Комитета здравоохранения Ленинградской области начала проводить скрининг на мышечную дистрофию Дюшенна детям 12-18 мес. Обязательно обследуйте своего ребенка !

Мышечная дистрофия Дюшенна: распространенность и патогенез

Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) – широко распространенное генетическое орфанное нервно-мышечное заболевание и одна из наиболее тяжелых форм наследственных мышечных дистрофий.

В большинстве случаев мутация передается по механизму X-сцепленного рецессивного наследования и проявляется только в гомо- или гемизиготном состоянии. Новыми мутациями вызваны около 30% случаев. Все это обуславливает гораздо более высокую распространенность МДД у мальчиков – в 1 из 3500–5000 случаев. У девочек частота заболевания составляет только 1:50000000. По мере прогрессирования патологии у пациентов с МДД снижается регенеративный потенциал миофибрилл, а мышечная ткань постепенно заменяется эндомизиальной соединительной и жировой тканью с инфильтрацией мононуклеарных клеток. Все это сопровождается прогрессирующей дегенерацией и повреждением мышц.

Клиническая картина мышечной дистрофии Дюшенна
На ранних этапах заболевание проявляется затруднениями при передвижении, и далее стремительно прогрессирует до полной утраты нормальных двигательных функций так, что пациенты не могут самостоятельно передвигаться и выполнять повседневную деятельность. В возрасте 10-15 лет мальчики вынуждены пользоваться инвалидными колясками. Двигательные нарушения сопровождаются нарушением со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В возрасте 15-20 лет пациентам, как правило, требуется респираторная поддержка: вначале только ночью, а в дальнейшем – круглосуточно. И хотя клинические проявления со стороны скелетной мускулатуры и сердца могут различаться в каждом конкретном случае, смерть, как правило, наступает из-за слабости дыхательных мышц или кардиомиопатии в возрасте 12-25 лет.

У женщин при наличии мутации в гене дистрофина клинические проявления заболевания обнаруживаются в 2.5%–20% случаев. Это происходит если нормальная Х-хромосома становится инактивированной, а Х-хромосома, содержащая мутацию, экспрессируется. Помимо этого, симптомы МДД у женщин-носителей могут быть связаны с наличием синдрома Тернера (45X) или мозаичного кариотипа Тернера, при сбалансированных аутосомных транслокациях Х-хромосомы с точками разрыва в гене дистрофина, инактивации Х-хромосомы и сниженной экспрессии нормального аллеля дистрофина. Однако чаще всего у женщин-носителей отсутствуют признаки мышечной слабости.

Симптомы и «красные флаги»

Двигательные нарушения
Отличительной особенностью МДД является медленное прогрессирование: симптомы проявляются не сразу и нарастают постепенно. В ряде случаев новорожденные с МДД в течение первых месяцев или года жизни могут вообще не иметь значительных или заметных отклонений – моторное развитие ребенка происходит в пределах нормы или с незначительной задержкой. Слабость и трудности при передвижении обычно впервые отмечаются между 2 и 3 годами жизни. Чаще всего до четырех-пяти лет у ребенка отсутствуют явные мышечные нарушения и может наблюдаться только незначительная задержка двигательного и речевого развития. Например, ребенок может быть неуклюжим, расти и бегать медленнее, чем сверстники, часто падать и быстро уставать. У младенца могут присутствовать легкая гипотония и слабость мышц шеи, приводящие к потере контроля положения головы.

По мере взросления у ребенка начинает меняться походка и осанка, возникают поясничный лордоз и сколиоз с мышечными контрактурами: можно заметить, что ребенок ходит на носочках и испытывает трудности при поднятии с пола (поднимается, опираясь на руки) или подъеме по лестнице, у него появляется «ковыляющая» походка или походка Тренделенбурга. Помимо этого, могут наблюдаться контрактуры лодыжек, коленей, бедер и локтей. Мышечная слабость более выражена в проксимальных мышцах и в нижних конечностях. Вследствие частых падений повышается частота переломов.

Важной особенностью МДД является псевдогипертрофия икроножных мышц вследствие атрофии мышц бедра. Реже развивается гипертрофия языка и мышц предплечья. При физикальном обследовании у пациента может отмечаться укорочение ахиллова сухожилия, гипорефлексия или арефлексия. Голеностопные рефлексы сохраняются до поздней стадии заболевания (если не развиваются контрактуры). Функциональность глубоких сухожильных рефлексов колена снижается более выраженно, чем рефлексов голеностопного сустава; к 6 годам рефлексы могут быть полностью утеряны. Поскольку плечелучевой рефлекс более активен, чем глубокие сухожильные рефлексы двуглавой или трехглавой мышцы, дети обычно используют руки, чтобы подняться из сидячего положения.

Слабость глотки может приводить к эпизодам аспирации, назальной регургитации и гнусавости голоса, а сколиоз – к развитию сердечно-легочной недостаточности. В редких случаях на поздних стадиях патологического процесса у ребенка развивается недержание мочи и стула из-за слабости уретрального и анального сфинктеров.

Немоторные симптомы
Умственные нарушения наблюдаются у всех пациентов с МДД. При этом, степень нарушений не коррелирует с тяжестью заболевания. У каждого третьего-пятого ребенка с МДД выявляется отставание в психоречевом развитии на первом году жизни, а коэффициент интеллекта (IQ) отличается от «нормы» (<70). Вместе с этим у большинства пациентов наблюдается только легкая форма нарушения обучаемости, поэтому они могут учиться в обычном классе. У таких детей чаще, чем в среднем в популяции, выявляются расстройства аутистического спектра и эпилепсия.

В раннем подростковом возрасте у детей с МДД часто манифестируют симптомы кардиомиопатии, которые присутствуют почти у всех пациентов старше двадцати лет. По мере прогрессирования заболевания развиваются и другие осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как стойкая тахикардия и сердечная недостаточность, обширный фиброз заднебазальной стенки левого желудочка на фоне дилатационной кардиомиопатии, который может распространяться на латеральную стенку левого желудочка. При поражении задней сосочковой мышцы сердца может возникать митральная регургитация. Другие кардиологические осложнения включают нарушения межпредсердной и внутрипредсердной проводимости (в том числе с вовлечением АВ-узла) и аритмии (особенно наджелудочковые).

Таким образом, знание специфических и неспецифических моторных симптомов МДД позволяет заподозрить дистрофинопатию у пациентов с симптомами мышечной слабости и возможным семейным анамнезом.

Лабораторные маркеры и диагностика
К сожалению, биохимические маркеры МДД в большинстве случаев неспецифичны, что делает особенно важным комплексное обследование. Основной лабораторный маркер заболевания – это повышение- креатинфосфокиназы (КФК). Фермент содержится в скелетных мышцах и является индикатором их распада. Уровень КФК в сыворотке крови при МДД повышается еще до развития клинических симптомов ( может быть повышен у новорожденных) и достигает пика к двум годам, однако далее по мере прогрессирования патологии он снижается, поскольку мышечная ткань постепенно заменяется фиброзной и жировой. При МДД уровень КФК превышает верхнюю границу нормы более чем в 10-20 раз (например, несколько десятков тысяч единиц при норме в сотню), поэтому ребенка, у которого обнаружилось увеличение уровня фермента выше нормы, необходимо направлять для дальнейшего генетического обследования. Вместе с КФК при МДД могут повышаться и некоторые другие ферменты, включая АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрасфераза).

Заключение
МДД – тяжелое инвалидизирующее заболевание. Оно имеет широкий спектр клинических проявлений и разнообразную динамику течения заболевания – ни один пациент с этой патологией не похож друг на друга: сегодня описано около десяти тысяч мутаций гена, и каждая мутация может иметь свою клиническую картину! Это значит, что детей с МДД должна наблюдать мультидисциплинарная команда врачей – реабилитолога, пульмонолога, эндокринолога и кардиолога, гастроэнтеролога, психолога, хирурга/ортопеда – под руководства педиатра или детского невролога. Задача невролога, в частности, специалиста по нервно-мышечным заболеваниям, заключается в ведении и сопровождении пациента в течение всей жизни. Специалисты паллиативной помощи помогают в подборе симптоматической терапии, предоставление технических средств реабилитации и медицинских изделий и социальной поддержке.